基本情報

ご本人さまの情報とご滞在の予定について教えてください。

氏名必須必須の項目です

ふりがな必須必須の項目です

生年月日必須必須の項目です

年齢必須必須の項目です

性別必須

女性男性回答しないその他

必須の項目です

住所必須必須の項目です

電話番号必須必須の項目です

メールアドレス必須メールアドレスの形式をご確認ください

参加希望日必須必須の項目です

参加人数必須必須の項目です

同行者名ご本人以外に同行される方がいらっしゃる場合はご記入ください

宮古島到着予定日必須必須の項目です

宮古島出発予定日必須必須の項目です

宿泊先ご予約済みであればホテル・宿泊施設名をご記入ください

交通手段レンタカー・タクシー・徒歩など

送迎希望の有無必須

希望する希望しない

必須の項目です

緊急連絡先

滞在中に緊急のご連絡が必要になった場合の連絡先をご記入ください。

緊急連絡先氏名必須必須の項目です

続柄必須必須の項目です

電話番号必須必須の項目です

健康チェック

安全にプログラムへご参加いただくための確認です。当てはまる範囲でご記入ください。

本プログラムは健康増進・コンディショニングを目的としたウェルネスプログラムであり、医療行為・診断・治療を行うものではありません。持病、服薬中の薬、体調に不安がある方は、事前にかかりつけ医にご相談のうえお申し込みください。

現在治療中の病気はありますか？

服薬中の薬はありますか？

高血圧・心疾患・糖尿病・脳血管疾患・整形外科疾患の有無必須当てはまるものをすべて選択してください

高血圧心疾患糖尿病脳血管疾患整形外科疾患特になし

いずれかを選択してください（「特になし」を含む）

妊娠中または妊娠の可能性

過去の手術歴

現在痛みや不調がある部位

医師から運動制限を受けていますか？必須

はいいいえ

必須の項目です

食物アレルギー

その他、主催者に伝えておきたいこと

写真・動画掲載について

リトリート中の様子をSNSやWebサイトでご紹介させていただく場合があります。ご希望を選択してください。

写真・動画の掲載必須

顔出し掲載OKお顔がわかる写真・動画をSNSやWebサイトに掲載してもよい後ろ姿や顔がわからない形ならOKお顔が特定できない構図・加工であれば掲載してもよい掲載NG写真・動画への写り込みも含め、一切の掲載を希望しない

必須の項目です

参加規約・免責事項への同意

ご参加にあたり、以下すべての項目をご確認・チェックしてください。

本プログラムは健康増進・コンディショニングを目的としたものであり、医療行為・診断・治療ではないことを理解しました。健康状態について正確に申告します。体調不良、痛み、違和感がある場合は、無理をせず速やかに申し出ます。屋外活動、海辺での活動、移動中には転倒・怪我・天候変化などのリスクがあることを理解しました。主催者の故意または重大な過失を除き、参加中の事故・怪我・体調不良について自己責任で参加します。貴重品は自己管理します。飲酒後の運動プログラムには参加しません。

キャンセルポリシーへの同意

ご都合が変わった場合のキャンセル料についてご確認ください。

30日前まで無料

14日前〜29日前参加費の30%

7日前〜13日前参加費の50%

前日参加費の80%

当日または無断キャンセル参加費の100%

※ キャンセルのご連絡はメールにて承ります。ご連絡日を基準に上記の通りキャンセル料が発生します。

キャンセルポリシーを確認しました。

個人情報の取り扱いへの同意

ご入力いただいた情報の利用目的をご確認ください。

取得した個人情報は、以下の目的で利用いたします。

参加申込の確認
リトリート運営に関する連絡
健康状態の確認
緊急時の連絡
保険加入や事故対応が必要な場合の確認
今後のサービス案内（希望者のみ）

第三者への提供が必要な場合は、法令に基づく場合を除き、あらかじめご本人の同意を得たうえで行います。

個人情報の取り扱いに同意します。

入力内容のご確認

送信前に、内容にお間違いがないかご確認ください。

Application Received

お申し込みありがとうございます

ご入力いただいた内容を確認のうえ、担当者よりあらためてご連絡いたします。自動返信メールもあわせてお送りしておりますので、ご確認ください。

当日の持ち物

動きやすい服装
歩きやすい靴
飲み物
タオル
帽子
日焼け止め
必要な方は常備薬

体調に不安がある場合は、事前に必ずご連絡ください。

トップページに戻る